Wat houdt het zorgprogramma in?
Het zorgprogramma voor kwetsbare ouderen biedt een samenwerkingsstructuur om de zorg aan kwetsbare ouderen op doelmatige, efficiënte en kwalitatief goede wijze vorm te geven. Huisarts, POH, wijkverpleegkundige en specialist ouderengeneeskunde werken samen, delen informatie rondom de patiënt en stemmen hun taken onderling af om de patiënt optimaal te ondersteunen. De wensen, kennis en kunde van de patiënt en mantelzorg staan centraal en er wordt maximaal gebruik gemaakt van het eigen netwerk rond de patiënt. Daar waar nodig kan aanvullende expertise ingeroepen worden door andere zorgverleners, zoals de WMO adviseur, een diëtist, apotheker, ergotherapeut of fysiotherapeut. Het zorgprogramma wordt ondersteund met een digitaal dossier zodat zorgverleners en patiënten informatie op een veilige manier kunnen vastleggen en delen.

Hoe werkt het zorgprogramma?
Wanneer een wijkverpleegkundige, huisarts of POH een oudere als ‘kwetsbaar’ identificeert, dan wordt de patiënt gevraagd of hij mee wil doen aan het zorgprogramma. De POH includeert de oudere in het zorgprogramma en stemt vervolgens met de wijkverpleegkundige af wie de casemanager van de patiënt is. Vaak is dit de wijkverpleegkundige als zij betrokken is bij de zorg voor de patiënt.) De wijkverpleegkundige maakt het zorgleefplan volgens eigen methodiek en de POH maakt het zorgbehandelplan onder verantwoordelijkheid van de huisarts. POH en wijkverpleegkundige nemen in een klein MDO minimaal 1x per jaar de patiënten met elkaar door en sturen zo bij waar nodig. De POH overlegt vooraf met de huisarts over de medisch-inhoudelijke zaken, waaronder polyfarmacie. Indien een patiënt complex kwetsbaar is, organiseert de POH een groot MDO waarin zorgvraag en aanbod van de patiënt besproken wordt. Naast POH en wijkverpleegkundige zijn hierbij ook de specialist ouderengeneeskunde en de huisarts aanwezig. Indien betrokken bij de zorg kunnen ook andere zorgverleners bij het groot MDO uitgenodigd worden, zoals de casemanager dementie, fysiotherapeuten, diëtisten, ergotherapeuten of iemand van het wijkteam. Uiteraard kan de patiënt en zijn mantelzorger ook uitgenodigd worden voor het MDO.

De casemanager draagt er zorg voor dat de zorgafspraken regelmatig met de patiënt geëvalueerd worden en daar waar nodig bijgesteld.

Hoe wordt het zorgprogramma gefinancierd?
De partijen die samenwerken in het zorgprogramma maken gebruik van hun eigen financiële mogelijkheden om de tijdsinvestering te declareren.

Het gebruik van het ICT platform word door de huisarts gecontracteerd bij Huisartsen Eemland Zorg. De huisarts kan een opslagtarief aanvragen bij de prestatie ‘samenwerking rondom kwetsbare ouderen’ bij Zilveren Kruis waar van de kosten voor gebruik ICT platform betaald kunnen worden.

Ook meedoen?
Huisartsenprakijken uit de regio Eemland die belangstelling hebben om mee te doen aan het zorgprogramma kunnen zich aanmelden bij Huisartsen Eemland.

Thuiszorgteams die mee willen doen aan het zorgprogramma kunnen zich hiervoor ook aanmelden bij Huisartsen Eemland Zorg. Er moet wel afstemming zijn met de huisartsenpraktijk waarmee zij willen samenwerken. Als hun management akkoord is met de samenwerking via Portavita, dan kunnen mailadressen doorgegeven worden via info@huisartseneemland.nl.