Herken palliatieve patiënten tijdig en geef samen richting aan passende zorg in de laatste levensfase

De palliatieve fase begint vaak eerder dan we denken. Door patiënten tijdig te herkennen, wensen vast te leggen en samen te werken met andere zorgverleners, ontstaat ruimte voor gesprekken over wat voor de patiënt belangrijk is. Dat helpt om passende zorg op tijd te organiseren en geeft rust aan patiënten, naasten én zorgverleners. Kaderhuisarts palliatieve zorg Petra Dankers en praktijkondersteuner palliatieve zorg Anja Blotenburg vertellen hoe zij dit in de praktijk aanpakken.

De Surprise Question helpt om vooruit te kijken

Een belangrijk hulpmiddel bij het herkennen van patiënten in de palliatieve fase is de zogeheten Surprise Question: 'Zou het mij verbazen als deze patiënt binnen een jaar komt te overlijden?

Deze vraagt helpt deze vraag om palliatieve patiënten eerder in beeld te krijgen. Petra Dankers maakt hier altijd gebruik van. Door de vraag bewust toe te passen bij patiënten die via de Etkind-criteria werden gesignaleerd, kwam ook een groep naar voren die eerder nog niet opviel. "Juist aan deze patiënten hebben we een huisarts gekoppeld en zijn we pro-actief met de patiënt in gesprek gegaan. Dat helpt om de palliatieve fase beter te herkennen en tijdig passende te organiseren."

Ook voor Anja Blotenburg is de vraag een praktisch hulpmiddel. "Als ik vermoed dat een patiënt achteruitgaat, maak ik de balans op. Welke gesprekken moeten we voeren en welke zorg kan straks nodig zijn? Zo kunnen we patiënt en naasten voorbereiden op wat mogelijk gaat komen."

Signaleren en begeleiden gaan hand in hand

Patiënten komen op verschillende manieren in beeld. Soms wijst de huisarts een patiënt aan die mogelijk de palliatieve fase ingaat. In andere gevallen kent de praktijkondersteuner iemand al vanuit de ouderenzorg of begeleiding bij bijvoorbeeld COPD of hartfalen.

Anja: "Na een verslechtering kan het herstel minder goed verlopen dan voorheen. Dat zijn signalen waarop je alert wilt zijn. Als een patiënt als palliatief is geregistreerd, plan ik regelmatig contactmomenten in om zicht te houden op veranderingen en ondersteuningsvragen."

De begeleiding verschuift mee met de fase waarin de patiënt zich bevindt. "Doorgaans blijf ik patiënten begeleiden en betrek ik de huisarts bij specifieke medische vragen. In de terminale fase neemt de huisarts vaker het contact over. Zelf blijf ik betrokken voor afstemming, zorgcoördinatie en contact met naasten."

Goede registratie zorgt voor overzicht

Het herkennen van de palliatieve fase is niet het eindpunt, maar juist het begin van het gesprek.

"Het markeren van een patiënt als palliatief is voor mij geen doel op zich", zegt Petra Dankers. "Het is een aanleiding om met de patiënt in gesprek te gaan. Daarna kunnen we de juiste registratie toevoegen in het HIS (codering ICPC A 69.01). Zeker in grotere praktijken helpt dat om als team overzicht te houden. "Ook behandelwensen en zorgafspraken worden vastgelegd. Anja:"We registreren behandelwensen en behandelgrenzen in het HIS en bespreken met patiënten dat deze informatie via het LSP inzichtelijk is voor bijvoorbeeld de huisartsenpost. Zo zorgen we dat belangrijke afspraken ook buiten de praktijk bekend zijn." Wanneer wijkverpleging betrokken raakt, worden deze afspraken opnieuw gedeeld en besproken. "Als er behandelgrenzen zijn, benoemen we ook altijd wat wel wenselijk is. Bijvoorbeeld: niet 112 bellen bij een acute verslechtering, maar wel contact opnemen met de huisarts of huisartsenpost."

Tijdige zorgplanning geeft duidelijkheid en rust

Een pro-actief zorgplanningsgesprek (PZP) helpt patiënten om hun wensen, waarden en grenzen bespreekbaar te maken voordat er sprake is van een crisissituatie. "Patiënten vinden het vaak belangrijk om te bespreken wat voor hen belangrijk is en waar hun grenzen liggen", vertelt Petra Dankers. "Door die wensen tijdig vast te leggen, hoeven moeilijke keuzes niet pas tijdens een acute situatie gemaakt te worden." Volgens Anja biedt dat voordelen voor iedereen die betrokken is. "Voor patiënten geeft het rust om te weten dat rekening wordt gehouden met wat voor hen belangrijk is. Voor naasten geeft deze aanpak duidelijkheid en voorkomt het dat zij onder grote druk moeilijke keuzes moeten maken. Ook voor zorgverleners helpt het als helder is welke wensen en verwachtingen er zijn."

Samenwerken rondom de patiënt maakt het verschil

Goede palliatieve zorg is teamwerk. Huisarts, praktijkondersteuner, wijkverpleging en andere betrokken zorgverleners hebben daarbij ieder hun eigen rol.

"We hebben korte lijnen met de wijkverpleging en andere betrokkenen", vertelt Petra Dankers. "Door afspraken vast te leggen en informatie te delen, weet iedereen wat er met de patiënt is besproken en kunnen we snel schakelen als dat nodig is."

Voor Anja is succesvolle samenwerking vooral merkbaar aan de ervaring van patiënt en naasten. "Het mooiste is wanneer familie zich kan richten op elkaar en op het afscheid nemen, zonder zich zorgen te maken over de organisatie van de zorg. Het is belangrijk dat mensen weten bij wie ze terechtkunnen en er zo min mogelijk onverwachte situaties ontstaan." Palliatieve zorg vraagt volgens Anja ook flexibiliteit van de praktijk. "Sommige patiënten hebben behoefte aan sneller overleg of extra contactmomenten. Juist door flexibiliteit in te bouwen in je agenda maak je het mogelijk om zorg te bieden die aansluit bij wat een patiënt op dat moment nodig heeft."

Zorg die past bij wat belangrijk is

Door patiënten tijdig te herkennen, wensen vast te leggen en goed samen te werken, ontstaat ruimte om zorg af te stemmen op wat voor de patiënt belangrijk is. Zoals Petra Dankers en Anja Blotenburg het samenvatten: "Goede palliatieve zorg draait niet alleen om ziekte en behandeling, maar vooral om het ondersteunen van patiënten en naasten in een belangrijke fase van het leven."

Dat is precies waar de transformatie Palliatieve zorg en Huisartsen Eemland zich op richten: zorgen dat patiënten in de regio in de laatste levensfase tijdig, passende en samenhangende zorg ontvangen en zo lang mogelijk zelf de regie houden over hun leven.