$afzenderNaam, huisarts
AGB Code: $afzenderAgbCode
$praktijkNaam
$praktijkStraat $praktijkHuisnummer 
$praktijkPostcode $praktijkWoonplaats
Tel:$praktijkTelefoon
	


$relatieNaam
$relatieStraat $relatieHuisnummer
$relatiePostcode $relatieWoonplaats

$praktijkWoonplaats, $datumVandaag



Betreft: Overdracht
$patientNaam, geb.datum: $patientGeboortedatum, verzekering: $patientVerzekeringsInstantie ($patientVerzekeringUzovi) $patientVerzekerdeNummer
$patientStraat $patientHuisnummer
$patientPostcode $patientWoonplaats
Telefoon: $patientTelefoon1, Mobiel: $patientTelefoon2


Wensen patiënt t.a.v. levenseinde en met de patiënt afgesproken beleid
wel/niet  ziekenhuisopname,
wel/niet  reanimatie,
wel/niet  doorgaan met medicatie


Gegevens arts: $afzenderNaam

1.    Bereikbaar op nr:     
         

Beschikbaarheid buiten praktijkuren (één antwoord mogelijk)
Ik draag deze zorg volledig over aan de HAP en wil hierover in NAW niet gebeld worden
Ik draag deze zorg over aan de HAP en ben zo nodig door de HAP bereikbaar voor overleg    
Ik draag deze zorg gedeeltelijk over aan de HAP, ik ben bereikbaar voor overleg via  bovenstaand telefoonnummer en waar nodig beschikbaar om zelf visites te doen (als patiënt en dienstdoende arts dat wenselijk vinden).
Ik doe de zorg zelf, de patiënt heeft mijn directe nummer, als de patiënt belt wordt altijd contact met mij opgenomen en neem ik contact op met de patiënt of kom direct in actie.
Alleen als ik niet bereikbaar ben vraag ik de HAP de zorg over te nemen.


Bereikbaarheid buiten praktijkuren (meerdere antwoorden mogelijk)
Op werkdagen, in de avond bereikbaar
Op werkdagen, in de nacht bereikbaar
In het weekend, overdag bereikbaar
In het weekend, in de avond bereikbaar
In het weekend, in de nacht bereikbaar


Op feestdagen bereikbaar (voor dagdelen zie hierboven)
Ik ben 24/7 bereikbaar


Patiënt is bekend bij:
1.Ziekenhuis
2.Specialist
3.Eventuele afspraken met specialist over beleid en consultatie door de specialist